Editorial: Coherencia y armonización

Augusto Galán Sarmiento MD. MPA 

Director Centro de Pensamiento Así Vamos en Salud 

Luego de ser radicada la ponencia de la reforma a la salud para primer debate en la Comisión 7ª de la Cámara de Representantes, hay varios aspectos que debemos resaltar.

En primer lugar, el documento redactado por los coordinadores ponentes incorpora algunos de los planteamientos y de las observaciones y propuestas presentadas por varias organizaciones que fueron convocadas por los ponentes a la denominada Mesa Técnica en la cual también participaron los ministerios del Interior, Hacienda y Salud. Esas organizaciones fueron escuchadas por primera vez por la mayoría de los funcionarios asistentes, quienes desconocían las razones por las cuales teníamos objeciones a los proyectos de reforma presentados por el Gobierno Nacional. Lo anterior marca un punto de partida para las discusiones que vendrán. Ojalá se preserve la apertura a la escucha, el respeto a las opiniones ajenas y se evolucione a un diálogo constructivo.

La ponencia muestra mejoras en algunos aspectos del proyecto original, pero en otros no se encuentran progresos. La incorporación de planteamientos relacionados con fuentes de recursos financieros puede estar dentro de las primeras; a pesar de ello, el costo de la reforma y su sostenibilidad en el tiempo son dos aspectos que se hayan aún lejos de ser explicados. Además, la falta de claridad en la ruta del paciente dentro del sistema y el riesgo de fragmentación para su acceso y atención es un tema que subsiste y genera mucha incertidumbre.

Es clara la voluntad por parte de la mayoría de los agentes del sector de contribuir para lograr la reforma que cumpla con los mínimos constitucionales, impida la regresividad en el goce efectivo del derecho a la salud, mejore el sistema y lo haga sostenible. Ya veremos cómo evolucionan las conversaciones.

Dicho lo anterior, queremos señalar la importancia de hacer coherentes las discusiones que se dan en el escenario público y en el Congreso de la República sobre proyectos de ley que impactan o impactarán el sistema de salud.  Parecería que son temas que se trataran de manera inconexa y sin diálogo que los haga coherentes y armónicos.

Además del proyecto de ley 312 de 2024 presentado por el gobierno nacional, que en la ponencia mencionada acumuló algunos aspectos contenidos en el proyecto de ley 135 de 2024 radicado por parlamentarios independientes, existen otras iniciativas que avanzan en su discusión y que pueden afectar, para bien o para mal, la operación del sistema de salud.

De iniciativa parlamentaria se radicó uno exclusivamente orientado a mejorar su financiación. Además, mención muy especial merece el proyecto de Acto Legislativo que modifica la financiación del Sistema General de Participaciones, con el cual se soporta una parte muy significativa de la operación del régimen subsidiado del sistema de salud. Como es conocido, son recursos que se transfieren del presupuesto nacional a las entidades territoriales, en un país que desde el preámbulo de nuestra Constitución se define como unitario y descentralizado. Sin duda es una reforma muy importante y fundamental para cerrar la brecha de la inequidad que existe entre las zonas urbanas y las rurales, y rurales dispersas.

Sin embargo, esos cambios no pueden olvidar la experiencia que hemos tenido en los últimos 30 años. La descentralización político-administrativa no quedó bien diseñada y se entregaron competencias y recursos a unas entidades locales sin capacidades y con instituciones frágiles. Numerosos municipios no deberían tener ese título por su incapacidad para generar recursos propios y por la imposibilidad para cumplir las funciones que les asignaron. Por lo menos esa ha sido la experiencia en el sector salud.

El incentivo de muchas de las autoridades locales a lo largo de estos tres decenios ha sido el de recibir los recursos, por supuesto; y a la par soslayar responsabilidades de las competencias que les fueron asignadas. Varios estudios (como el de La Doble descentralización en el sector salud: evaluación y alternativas de política pública) así lo dejan entrever y proponen mejoras para esta materia tan esencial hacia el desarrollo del país.

El tema no se trata simplemente de incrementar un porcentaje de transferencia financiera; que hasta sería contraproducente si se hace de manera aislada. Es vital la redefinición de competencias que recuperen el nivel regional de los departamentos y fortalezcan la asistencia técnica desde el nivel nacional a estos entes territoriales y desde ellos a los niveles municipales. Si hay una reforma estructural que se ha pedido desde hace varios años es la de las competencias de la descentralización y de la desconcentración y descongestión de las dimensiones rectoras de la autoridad sanitaria nacional.

Es esencial que las discusiones sobre ese listado de reformas que se están discutiendo y que afectan al sistema de salud, se realicen sin precipitud y de forma tal que las decisiones sean coherentes y armónicas entre los temas de estructura, instituciones, financiamiento, funciones y competencias que se correlacionan y se complementan.